Форма - Pharmberg

Дані особи, яка повідомляє про побічну реакцію

Ваше ім’я та прізвище*

Номер телефону*

Ваш e-mail*

Ким Ви є по відношенню до пацієнта: ПацієнтРодич пацієнтаЛікарІнше

Дані пацієнта

Ваші ініціали*

Стать*

Вік*

Показання для застосування препарату

Які ще лікарські засоби застосовував пацієнт у період появи проявів побічної реакції

Додаткові дані про пацієнта (алергія тощо)

Повідомлення про побічні реакції

Назва препарату*

Форма випуску

Дозування

Режим застосування

Номер серії

Термін придатності препарату

Дата початку застосування препарату

Чи застосовував пацієнт цей препарат раніше? ТакНі

Чи були зареєстровані прояви побічної реакції при попередньому застосуванні препарату? ТакНі

Дані про побічну реакцію

Прояви побічної реакції (симптоми)*

Дата появи побічної реакції

Чи припиняли застосування препарату після появи побічної реакції? ТакНі

Як змінилися прояви побічної реакції після відміни препарату?

Чи застосовували якісь заходи для лікування проявів побічної реакції? ТакНі

Перелічіть лікувальні заходи

Додаткова інформація, яку Ви бажаєте повідомити